Inschrijfformulier Zwemmend redden

Achternaam *

Voornamen *

Tussenvoegsel

Roepnaam *

Voorletter(s) *

Geboortedatum *

Geslacht *
ManVrouw

Geboorteplaats *

Nationaliteit *

Postcode *

Adres *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Geheim telefoonnummer

NeeJa

Mobiel nummer

Geheim mobiel nummer

NeeJa

In bezit van:

Zwemdiploma AZwemdiploma BZwemdiploma C

Pasfoto *

Ik betaal per *
jaar (€ 148,50)maand (€ 13,50)

Overige diploma's

Medische bijzonderheden waar onze instructeurs rekening mee moeten houden:

[acceptance* akkoord]
Ik verklaar akkoord te gaan met de statuten, het huishoudelijk reglement en de geldende reglementen van de Helvoetse Reddingsbrigade.

Daarnaast geef ik toestemming dat de Helvoetse Reddingsbrigade mijn persoonsgegevens mag verwerken voor doeleinden die vallen binnen de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
[/acceptance]